La même chirurgie oculaire a coûté des milliers de dollars de plus à son mari qu'à sa femme : Coups de feu

May 24, 2023

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Angela Hart / Nouvelles sur la santé de Kaiser

Danilo Manimtim et sa femme, Marilou, ont subi des chirurgies de la cataracte identiques, mais les accusations étaient radicalement différentes – même si le couple de Fresno, en Californie, était couvert par le même régime de santé. Heidi de Marco/KHN masquer la légende

Danilo Manimtim et sa femme, Marilou, ont subi des chirurgies de la cataracte identiques, mais les accusations étaient radicalement différentes – même si le couple de Fresno, en Californie, était couvert par le même régime de santé.

La vision de Danilo Manimtim était trouble et floue – et elle empirait.

Le chirurgien orthopédique à la retraite de 73 ans à Fresno, en Californie, savait qu'il était temps de subir une opération de la cataracte. "C'est comme si les pneus d'une voiture s'usaient parce que vous rouliez tellement dessus", a-t-il déclaré.

En décembre 2021, il s'est rendu au service ambulatoire de l'hôpital local pour subir la procédure courante qui remplace généralement la lentille oculaire naturelle par une lentille artificielle et est conçue pour restaurer la vision. La procédure ambulatoire s'est bien déroulée et Manimtim a guéri au cours des semaines suivantes.

Manimtim, qui a un travail d'évaluation des demandes d'invalidité pour l'État de Californie, connaît le système de santé et surveille ses prestations de santé. Il savait qu'il avait déjà atteint sa franchise d'assurance maladie pour l'année, il s'attendait donc à une dépense gérable pour la chirurgie. Il a calculé que sa coassurance serait d'environ 750 $.

Puis les factures sont arrivées.

Patient: Danilo Manimtim, 73 ans, de Fresno, Californie. Il est assuré par l'intermédiaire de son employeur par Anthem Blue Cross of California pour les soins ambulatoires et est couvert par Medicare pour l'hospitalisation.

Facture totale: Dans l'ensemble, les frais étaient de 9 084 $ pour les services de chirurgie, d'anesthésie, de fournitures médicales, de pharmacie et de laboratoire clinique. Anthem a payé 5 027 $ et a initialement facturé à Manimtim 4 057 $.

Les fournisseurs de services: Centre Médical Sainte Agnès. Il fait partie de Trinity Health, un système hospitalier à but non lucratif dont le siège est dans le Michigan et qui compte 88 hôpitaux et 125 centres de soins d'urgence à travers le pays. Le système hospitalier a rapporté près de 20,2 milliards de dollars de revenus pour le dernier exercice financier.

Service médical:Chirurgie de la cataracte en ambulatoire, impliquant une anesthésie.

Ce qui donne:La grosse facture de Manimtim découle d'une simple décision qui s'est avérée être un piège dans le système de santé complexe du pays : il a programmé son intervention chirurgicale dans un hôpital voisin – un hôpital qui a facturé environ 7 000 $ de plus pour la procédure que son assureur ne paierait.

Manimtim a la preuve que cela aurait pu être différent sous son propre toit : quatre mois plus tard, sa femme, Marilou Manimtim, 66 ans, a subi exactement la même procédure dans un centre chirurgical de soins oculaires ambulatoires à Fresno appelé EYE-Q. Il se trouve à 800 mètres du centre médical Saint Agnes mais n'est pas affilié à l'hôpital.

Les deux patients ont la même couverture d'assurance via Anthem Blue Cross of California; ils ont subi des chirurgies de la cataracte identiques; et les deux fournisseurs faisaient partie du réseau de couverture d'Anthem. Marilou devait 204 $, tandis que Danilo était sur le crochet pour un montant stupéfiant de 4 057 $.

"C'est ridicule et cela semble très injuste", a déclaré Danilo Manimtim. "Comment cela peut-il être tellement plus cher que le centre chirurgical? C'est à distance de marche, et si j'y étais allé, j'aurais économisé beaucoup d'argent."

Le régime d'assurance de Manimtim, via son employeur, le California Public Employees 'Retirement System, plafonne le paiement de la chirurgie ambulatoire de la cataracte à 2 000 $, selon Anthem. CalPERS a institué ces dernières années un système de "prix de référence", dans lequel il détermine un prix raisonnable pour une procédure de haute qualité de ce type en Californie. Il ne rembourse ensuite que jusqu'à ce montant, encourageant les patients à acheter des traitements à des prix inférieurs à la barre. Pour la chirurgie de la cataracte elle-même, les patients du plan de Manimtim sont responsables de tous les frais supérieurs à 2 000 $.

Même pour les soins hospitaliers, les frais globaux de Saint Agnes sont élevés pour la chirurgie de la cataracte, a déclaré le Dr Ira Weintraub, médecin-chef de WellRithms, qui analyse les prix des soins de santé pour les employeurs. "L'hôpital a facturé trois à quatre fois le montant de ce que coûte généralement cette chirurgie, soit environ 3 000 dollars."

"Personne ne reçoit 9 000 $ pour une opération de la cataracte", a-t-il ajouté.

Si Manimtim avait opté pour Medicare Part B, la partie du programme Medicare qui couvre les soins ambulatoires, il aurait probablement été responsable pour seulement 565 $ environ, selon un outil de comparaison des coûts de Medicare. L'assurance-maladie paie un montant fixe pour les procédures, quel que soit l'endroit où elles sont effectuées.

Mais comme beaucoup d'Américains plus âgés qui travaillent encore, Manimtim a choisi de ne pas souscrire à cette couverture, optant plutôt pour le plan de son employeur car sa prime mensuelle serait nettement moins chère.

Les prix des soins de santé ont souvent très peu à voir avec les coûts réels de la prestation des soins et leur qualité – et les patients sont souvent confrontés au "double coup dur" des prix élevés et des avantages complexes, a déclaré Anthony Wright, directeur exécutif de Health Access California, une organisation à but non lucratif. groupe de défense. Trop souvent, les patients sont seuls pour déterminer comment utiliser les avantages de leur régime, a-t-il déclaré.

"Vous vous demandez quelle est la justification de l'un des prix dans notre système de santé", a déclaré Wright.

Résolution: Après enquête par KHN, Anthem a contacté l'hôpital, Saint Agnes, demandant de l'aide pour Manimtim. Bien que le médecin soit chargé de demander une exemption de la limite de 2 000 $ de CalPERS sur les paiements pour la chirurgie de la cataracte dans le cadre du plan de Manimtim, cela ne s'est pas produit avant son opération. Anthem a demandé à l'hôpital et au médecin d'examiner la demande après l'opération, a déclaré le porte-parole d'Anthem, Michael Bowman.

La porte-parole de Saint Agnes, Kelley Sanchez, a déclaré à KHN que l'hôpital et le fournisseur avaient ensuite demandé l'exemption qui permettrait à l'assureur de payer plus que la limite de 2 000 $ et qu'elle avait finalement été approuvée par Anthem. Cela devrait laisser Manimtim avec une facture de coassurance beaucoup plus petite, environ 750 $ - et le tirer d'affaire pour avoir été emmené à des collections par l'hôpital. L'hôpital recevra un paiement plus élevé d'Anthem, qui couvrira une grande partie de la facture restante de 4 057 $.

Et ce paiement élevé, comme tous les paiements élevés, contribue à l'augmentation des paiements d'assurance maladie pour tous.

Sanchez a déclaré que l'hôpital n'est pas dans le domaine des prix abusifs, mais a noté que les hôpitaux ont généralement des coûts plus élevés et ont tendance à facturer plus que les établissements de soins ambulatoires.

"Nous ne voulons jamais causer de tort ou créer des difficultés pour nos patients, et cela s'étend à nos pratiques de facturation", a déclaré Sanchez dans un communiqué préparé.

Elle a noté que Saint Agnes a des programmes d'aide financière disponibles et encourage les patients à poser des questions et à comprendre les coûts potentiels avant de demander des soins. "Le régime d'assurance de chaque patient est unique, il est donc de sa responsabilité de comprendre les avantages de son régime", a-t-elle écrit. "C'est toujours compliqué et nous le reconnaissons, et nous continuerons à travailler pour une plus grande transparence des prix."

Le plat à emporter : Selon les experts, l'essentiel pour les patients est de s'assurer de lire les petits caractères des plans d'assurance pour comprendre toutes les responsabilités personnelles, y compris les primes, les franchises, les quotes-parts et la coassurance. En outre, un petit nombre de grands employeurs qui s'auto-assurent utilisent des prix de référence, plafonnant ce qu'ils paieront pour les procédures courantes. Faites le tour et renseignez-vous sur les prix à l'avant si possible.

"Les gens se concentrent souvent sur les primes parce qu'elles sont faciles à comparer, mais les primes ne racontent pas toute l'histoire, et cet exemple illustre les compromis", a déclaré Tricia Neuman, experte Medicare chez KFF.

Le porte-parole d'Anthem, Bowman, a exhorté les patients à utiliser le "chercheur de soins" en ligne d'Anthem pour comparer les coûts des patients et trouver une option moins chère si elle est disponible. Si Manimtim avait fait cela, il aurait peut-être vu que se faire opérer de la cataracte dans un centre de chirurgie ambulatoire aurait été beaucoup moins cher. Mais les détails du coût du fournisseur et de la couverture d'assurance peuvent être idiosyncratiques et ne sont souvent pas affichés de manière conviviale pour le patient. Manimtim a essayé d'explorer ses avantages avant la procédure, a-t-il dit, mais n'a pas obtenu de réponse claire de l'assureur ou de l'hôpital.

Manimtim avait également des conseils pour les consommateurs : si vous recevez une facture médicale et que vous ne comprenez pas les frais, ne payez pas tout de suite. Au lieu de cela, appelez votre fournisseur et votre assureur pour vous renseigner sur les frais et s'il existe des moyens de réduire votre facture.

"Les gens doivent être mieux informés par les compagnies d'assurance et les hôpitaux sur les options dont ils disposent, pour éviter la surfacturation", a déclaré Manimtim. "Beaucoup de gens ne savent pas que cela pourrait leur arriver."

Stephanie O'Neill a contribué au portrait audio avec cette histoire.

Bill of the Month est une enquête participative menée par KHN et NPR qui dissèque et explique les factures médicales. Avez-vous une facture médicale intéressante que vous souhaitez partager avec nous? Dis nous à propos de cela!