Charge de statine Aucune aide avant la chirurgie de pontage : START

Oct 30, 2023

Parmi les patients qui prennent déjà des statines, donner des doses supplémentaires dans les heures qui précèdent le pontage coronarien ne vaut pas la peine, montre l'essai StaRT-CABG.

Le taux de MACCE à 30 jours (composite de mortalité toutes causes confondues, IM, AVC ou AIT) était de 13,9 % chez les patients ayant reçu des doses supplémentaires et de 14,9 % chez ceux ayant reçu un placebo, une différence non significative (OR 0,93 ; 95 % IC 0,74-1,18). Il n'y avait pas non plus d'impact sur une variété de critères de jugement secondaires, selon des chercheurs dirigés par Oliver Liakopoulos, MD (hôpital universitaire de Cologne, Allemagne), dans une étude publiée en ligne récemment dans le European Heart Journal.

"Dans le contexte des preuves existantes de l'essai STICS qui n'ont montré aucun effet clinique bénéfique d'une charge préopératoire de statine chez des patients PAC principalement naïfs aux statines, les résultats de l'essai StaRT-CABG ne soutiennent pas non plus l'utilisation systématique d'un traitement supplémentaire par statine chez les patients qui prennent déjà des statines avant un PAC isolé et électif », écrivent-ils.

Commentant pour TCTMD, Marc Ruel, MD (Institut de cardiologie de l'Université d'Ottawa, Canada), a déclaré que ce n'était pas nécessairement une grande question pour les chirurgiens, mais a ajouté: "Si l'une de vos questions pressantes était de savoir si je charge quelqu'un avec des statines avant la chirurgie, la veille, je pense que la réponse est clairement non. Nous ne devrions pas faire cela.

START-CABG

Bien que les directives actuelles ne recommandent pas la mise en charge des statines avant la chirurgie cardiaque chez les patients qui ne prennent pas les médicaments, sur la base du STICS, il subsistait une certaine incertitude quant à savoir si la pratique pouvait être bénéfique chez les patients déjà sous statines, selon les auteurs. Ils notent qu'il existe des preuves, en particulier de l'essai ARMYDA-RECAPTURE, que l'administration d'une dose élevée de statines avant l'ICP est bénéfique pour les patients qui prennent déjà les médicaments.

Le concept a été testé dans StaRT-CABG, qui a été menée dans 14 centres en Allemagne. Les investigateurs ont randomisé 2 635 patients (âge moyen 66 ans ; 14,9 % de femmes) qui prenaient des statines depuis au moins 30 jours pour recevoir deux doses de charge de statine ou un placebo 12 et 2 heures avant le PAC isolé.

Il n'y a rien là qui suggère que vous devriez donner ces types de doses de statines 12 et 2 heures avant la chirurgie.Marc Ruel

Le critère de jugement principal était la MACCE dans les 30 jours suivant la chirurgie, sans différence observée entre les bras de l'essai. Il n'y avait aucune différence pour aucun des composants individuels à l'exception des accidents vasculaires cérébraux, qui étaient plus fréquents dans le bras de charge des statines (1,7 % contre 0,9 % ; P = 0,045). "Cette découverte n'a pas été rapportée dans les précédents essais cliniques randomisés et, à notre connaissance, n'a pas de lien de causalité clair avec le régime de charge de statine", déclarent les chercheurs.

La charge de statines n'a eu aucun effet significatif sur une variété de critères de jugement secondaires, y compris la fibrillation auriculaire postopératoire, la durée du séjour, les lésions myocardiques périopératoires selon la libération de troponine T, les revascularisations répétées ou la mort cardiaque/IM à 30 jours, ou la mort à 12 mois.

Les résultats de sécurité étaient similaires dans chaque groupe.

Pourquoi le constat neutre ?

Quant à savoir pourquoi ces résultats diffèrent de ceux observés dans le cadre de l'ICP dans ARMYDA-RECAPTURE, Liakopoulos et al disent que cela "pourrait être lié au degré différent de lésions myocardiques associées à l'ICP par rapport au CABG ou au régime de charge de statine dans notre étude qui consistait en quatre statines différentes au lieu d'un chargement à haute intensité avec de l'atorvastatine uniquement.

"Nos résultats suggèrent", poursuivent-ils, "qu'un traitement supplémentaire aux statines n'exerce qu'un effet clinique négligeable ou nul chez les patients subissant un pontage coronarien, qui est beaucoup plus invasif dans sa nature en raison d'un traumatisme chirurgical direct du cœur, de l'utilisation d'un pontage cardio-pulmonaire et un arrêt cardiaque cardioplégique, qui sont tous des facteurs associés à une lésion et à une inflammation globales du myocarde plus importantes que l'ICP, où l'ischémie régionale est fréquemment causée par une embolisation de plaques d'athérosclérose.

Ruel a également fait allusion aux différences entre les procédures de revascularisation, et en particulier à la plus grande importance du traitement antiplaquettaire dans l'ICP, pour expliquer les résultats divergents. "Il est logique de penser qu'il y a des choses qui fonctionneront avec PCI - seront, en fait, nécessaires pour maximiser les résultats de la mise en place d'un morceau de métal à l'intérieur de l'artère - mais qui ne feront pas nécessairement de différence lorsque vous utilisez un conduit biologique, une artère que vous transplantez essentiellement d'une autre partie du corps et que vous mettez dans la circulation artérielle autour du cœur, ce qui est un peu plus biologique et un peu moins perturbant du point de vue de la circulation sanguine et de la coagulation », a-t-il a dit.

Dans l'ensemble, les résultats du StaRT-CABG confirment ce que les chirurgiens soupçonnaient de l'utilisation de la charge de statine avant le CABG, a déclaré Ruel. "Il n'y a certainement rien là-dedans qui suggère que vous devriez donner ce genre de doses de statines 12 et 2 heures avant la chirurgie", a-t-il déclaré. La différence d'AVC, a-t-il ajouté, est probablement un coup de chance statistique, bien que cela puisse être un signe de prudence si d'autres essais dans ce domaine sont poursuivis. "Mais pour moi, il n'y a probablement pas besoin d'un futur procès. Je pense que cette question particulière a été résolue."

Islam Elgendy, MD (Université du Kentucky, Lexington), a convenu que les résultats de StaRT-CABG ne soutiennent pas le chargement de statines avant un PAC électif chez les patients prenant déjà des statines, mais, a-t-il commenté par e-mail, "les patients devraient continuer à recevoir leur statine la dose prescrite avant et après la chirurgie."

Il a noté que les directives ne recommandent pas la charge de statines avant la chirurgie cardiaque pour les patients qui n'ont jamais reçu de statines sur la base de l'essai STICS, et a déclaré : "Je pense que cette recommandation devrait également être étendue aux patients chroniquement sous statines".

Elgendy a souligné le rôle important que jouent les statines dans la prise en charge chronique des patients atteints de coronaropathie, y compris ceux qui subissent un PAC. "Les résultats de cet essai ne doivent pas être interprétés comme indiquant que les patients subissant un pontage coronarien ne bénéficient pas des statines, mais ils doivent plutôt être interprétés [pour signifier] qu'une seule dose élevée de statines avant le pontage coronarien n'ajoute aucun avantage supplémentaire au-delà de la prise des statines. comme prescrit », a-t-il déclaré.

Todd Neale est le rédacteur adjoint des nouvelles pour TCTMD et un journaliste médical principal. Il a fait ses débuts dans le journalisme à…

Liakopoulos OJ, Kuhn EW, Hellmich M, et al. Charge de statine avant pontage aorto-coronarien : un essai randomisé. Eur Heart J. 2023;Epub avant impression.

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